Гонорея

За последние 20 лет заболеваемость гонореей в развитых странах снизилась и составляет менее 1 % среди женщин детородного возраста. Хроническое бессимптомное течение встречается у половины больных. Наоборот, примерно у 90% мужчин развивается выраженный уретрит с зеленоватыми гнойными выделениями и дизурией. У женщин гонококки поражают те же отделы половых путей, что и хламидии.

Гонорея характеризуется поражением преимущественно слизистых оболочек мочеполовых органов, полости рта и прямой кишки. Возможно носительство гонококков в глотке или развитие экссудативного тонзиллита. Гонококки способны вызывать у взрослых конъюнктивит. У женщин и гомосексуальных мужчин гонококки вызывают проктит, проявляющийся гнойными выделениями, кровотечениями и болью в заднем проходе.

Различают свежую (острая, подострая, торпидная), хроническую и латентную (гонококконосительство) формы заболевания.

Neisseria gonorrhoeae — грамотрицательный диплококк, поражающий цилиндрический или кубический эпителий. При хронической гонорее возникает сложное взаимодействие возбудителя с иммунной системы. При эффективном ответе экспрессия поверхностных антигенов гонококков меняется. Протективного иммунитета, по-видимому, не возникает. Надежных серологических реакций для диагностики гонореи не существует. Если контроль излеченности после антибиотикотерапии отсутствует, быстро возникают резистентные штаммы. Снижение чувствительности к пенициллину вследствие хромосомных мутаций развивается медленно и постепенно. Высокая резистентность к пенициллину передается плазмидами. Первая из описанных плазмид PPNG (Penicillinase Producing Neisseria gonorrhoeae) содержала гены, кодирующие пенициллиназу. В последнее десятилетие в развивающихся странах появились мутации, обеспечивающие резистентность к хинолонам.

Установлено, что гонококки могут образовывать L-формы, продуцировать β - лактамазу, что обеспечивает их резистентность ко многим известным антибиотикам и является нередкой причиной хронизации инфекционного процесса.

Основной путь инфицирования — половой, хотя в некоторых случаях возможно внеполовое заражение при нарушении правил личной гигиены или заражение новорожденного при прохождении его через родовые пути инфицированной матери. Инкубационный период при гонорее составляет от 3 до 5 дней, клинические проявления обусловлены поражением слизистых оболочек мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, полости рта и др.

Принято выделять гонорею нижнего и верхнего отдела мочеполовой системы. Первая группа заболеваний включает уретрит, вульвит, вестибулит, бартолинит, кольпит, цервицит и эндоцервицит. Ко второй группе относятся эндометрит. сальпингит. аднексит. пельвиоперитонит .

При хронических формах заболевания клинические проявления могут быть незначительными или вообще отсутствовать.

При осложненной гонорее или при наличии гонококкового поражения эндокарда, суставов и др. клинические проявления определяются степенью поражения органов.

Гонорея в 7—15% случаев является причиной трубной беременности вследствие воспалительных, облитерирующих и стенозирующих изменений в них.

Аборт при наличии гонореи чрезвычайно опасен. Возможно быстрое распространение инфекции на брюшину или даже генерализация процесса.

При хроническом сальпингите и эндометрите гонорея имеет большое значение в развитии бесплодия. При гонококковых поражениях малого таза причиной бесплодия могут быть не только анатомические, но и функциональные изменения. Нарушается функция рецепторного аппарата матки, вследствие чего отсутствуют изменения эндометрия в ответ на гормональное влияние. Кроме того, вследствие гонококкового поражения фолликулярного аппарата яичников нарушается их эндокринная функция.

Диагностика гонореи основывается на результатах комплексной оценки клинической картины и лабораторного подтверждения (бактериологические, иммунохимические, серологические и др. методы исследования).

Методы лабораторного исследования больных гонореей включают также бактериоскопию мазков, культуральное исследование, почасовую бактериоскопию, прямую иммунофлуоресценцию (хламидии, микоплазмы), 2-стаканную пробу, полученные гемограммы, биохимические исследования, микрореакцию на сифилис.

Предположительный диагноз гонореи может быть поставлен при наличии в мазке из уретры, цервикального канала или прямой кишки внутриклеточных грамотрицательных диплококков. Гонококки требовательны к условиям культивирования. Им необходима специальная питательная среда с 7 % С02, например, кровяной агар, с добавлением антибиотиков для подавления роста других микроорганизмов. Результаты посева могут быть отрицательными, особенно при несвоевременной доставке в лабораторию. Для массовых обследований применяют методы, основанные на выявлении ДНК возбудителя, однако для определения чувствительности к антибиотикам культуральный метод незаменим.

При лечении больных с гонореей основное значение имеют антибиотики и сульфаниламидные препараты, оказывающие бактериостатическое и бактерицидное действие. При острой свежей гонорее достаточно этиотропного лечения, при осложненных, хронических воспалительных процессах показана и патогенетическая терапия.

При смешанной гонорейно-трихомонадной инфекции рекомендуется проводить одновременное лечение гонореи и трихомоноза, при сочетании гонореи с хламидиозом, микоплазмозом вначале необходимо провести лечение гонореи. Более чем в 50 % случаев у женщин гонорея сочетается с хламидиозом. Поэтому всем пациенткам с гонореей и их партнерам принято проведение лечения хламидиоза.

Для лечения гонореи, вызванной чувствительными штаммами гонококков, применяются следующие препараты:

• амоксициллин 3 г в сочетании с 2 г пробенецида однократно;

• ципрофлоксацин 500 мг однократно;

• азитромицин 1 г однократно;

• цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно.

Так как существуют устойчивые штаммы, а лечение гонореи иногда оказывается неэффективным, то для контроля излеченности всем женщинам дважды назначают посев, в том числе и из прямой кишки, так как инфекция может распространиться в эту область из влагалища.